Cumarine
- Phenprocoumon: Falithrom®, Marcumar®, Tabl. à 3 mg;
- Warfarin: Coumadin®, Tabl. à 5 mg.
- Fachinformationen unter http://www.fachinfo.de
Wirkmechanismus
- Indirekter Vit.-K-Antagonismus durch Hemmung der Carboxylierung von F II, VII, IX, X, Protein C und S.
- Pharmakokinetik von Phenprocoumon: Orale Bioverfügbarkeit 100 %, HWZ 6–7 d, »Steady state« nach 4–6 Wochen, Verteilungsvolumen 0,12 l/kg, Plasmaproteinbindung 99 %. Elimination: Biliär nach hepatischer Hydroxylierung und Konjugation, enterohepatischer Kreislauf. HWZ bei Warfarin ca. 40 h.
Indikationen
Langzeitprophylaxe thrombembolischer Erkrankungen überlappend mit einer initialen Heparinbehandlung für 5-7 Tage bei z.B.:
- (Z.n.) tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose
- Z.n. Lungenembolie, besonders nach Rezidiv
- Herzwandaneurysma, Mitralvitien (besonders bei Dilatation des linken Vorhofs und Vorhofflimmern)
- Z.n. prothetischem Herzklappenersatz durch eine Kunstklappe (obligate Dauerther.).
Dosierung
Therapiebeginn überlappend zur High-dose-Heparinisierung bevorzugt mit NMH:
- Tag 1: z.B. 9 mg (3 Tabl. Marcumar®)
- Tag 2: z.B. 6 mg (2 Tabl.)
- Tag 3: z.B. 6 mg (2 Tabl.)
- Ab Tag 4 nach Quick-Wert.
Alternativ Warfarin: Tag 1 und 2 je 10 mg (z.B. 2 Tabl. Coumadin®), danach nach Quick-Wert.
Nebenwirkungen
Blutungen: schwerwiegende Blutungskomplikationen bei ca. 4 % (bei intensivierter Antikoagulation sogar bis 16 %) der behandelten Patienten, besonders in den ersten 2-3 Behandlungsmonaten. Auch bei adäquater Therapiekontrolle ca. 1 vital bedrohliche intrazerebrale Blutung pro 400 Behandlungsjahre.
Einteilung von Blutungen
Leider nicht einheitlich definiert und in verschiedenen Studien unterschiedlich verwendet.
- Bagatellblutung z.B. kleineres Hämatom, verlängerte Nachblutung bei kleinen Eingriffen, Nasenbluten. Vorgehen: Kontrolle von INR/Quick, lokale Kompression, ggf. Therapieanpassung
- Mittelschwere Blutung: z.B. Hämaturie, Blutungen in Nasen-Rachenraum oder GIT. Vorgehen: lokale Kompression, wenn immer möglich neben INR/Quickkontrolle auch Hb Kontrolle, Therapiepause, ggf. Bridging. Ggf. orale Vitamin K Gabe (z.B. 1 Amp. Konakion® MM 10 mg, alle 4-6 h p.o.)
- Schwere Blutung: z.B. Hb-wirksames Psoashämatom. Vorgehen: Antagonisierung der Antikoagulation z.B. mit PPSB, Vit. K systemisch, ggf. Bluttransfusion
- Lebensbedrohliche Blutung: z.B. intrazerebrale Blutung, Vorgehen: Antagonisierung der Antikoagulation z.B. mit PPSB, Vit. K systemisch, ggf. OP
- Weitere Einteilung: traumatisch - nicht traumatisch, transfusionspflichtig vs. nicht transfusionspflichtig.
Weitere Nebenwirkungen
- Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- Haarausfall (Alopezie, v.a. bei jungen Frauen), Exanthem, hämorrhagische Hautnekrosen (selten): evtl. Wechsel des Vit. K Antagonisten (also z.B. Phenprocoumon auf Warfarin)
- Hepatitis, Ikterus (selten).
- Fötale Schädigung: insbesondere in der Phase der Organogenese (7.-9- SSW): »Warfarin« Embryopathie (Mißbildungen im Gesicht).
Kontraindikationen
- Hämorrhagische Diathesen, GIT-Ulzera, offene Wunden
- Apoplexie, ZNS-OP
- Schwere Lebererkrankung, nekrotisierende Pankreatitis, kavernöse Lungenerkrankungen, Tbc
- Schwangerschaft und Stillzeit.
Wechselwirkung
- Verstärkte Phenprocoumonwirkung durch: Verdrängung aus Proteinbindung (z.B. Phenylbutazon, Chloralhydrat), Vit.-K-Mangel (z.B. infolge Antibiotika-Ther. mit Zerstörung der gastrointestinalen Flora), Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. ASS in hohen Dosen).
- Verminderte Phenprocoumonwirkung durch: Beschleunigten Abbau infolge Enzyminduktion (z.B. Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin), Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs (z.B. Cholestyramin), Kortikosteroide.
Cave
- Bei Blutung (z.B. infolge Überdosierung oder notfallmäßiger OP) Gabe von PPSB, anschließend Vit. K.
- Vor elektiven Eingriffen absetzen und Heparinisierung (z.B. 400–800 IE/h) bei Quick > 30 % beginnen.
- Bei erneuter Marcumarisierung: Heparingabe, bis der Quick-Wert unter 30 % abgefallen ist.
- Nach größeren OP Wiederaufnahme der Phenprocoumonther. nach Abschluss der Wundheilung, bis dahin Heparin.
- Nach kleineren OP Phenprocoumonther. ab 2.–4. d postop. wieder möglich.
- Bei Phenprocoumon ist darauf zu achten, daß ein Übertritt in die Muttermilch auftritt (was bei Warfarin nicht der Fall ist).
